Author: xy
Last saved by: Ondra

Nadační fond Zelený Poklad
Formulář žádosti o příspěvek do Základního grantového programu

Název projektu:

Číslo projektu ( prosím nevyplňujte)

Identifikace žadatele:
JMÉNO ORGANIZACE |
Sídlo / kontaktní Adresa |
IČO |
Telefon |
E-mail |
Statutární zástupce Žadatele |

Osoba zodpovědná 
za projekt
(včetně adresy, E-Mailu a telefonu)

Právní STATUT |

Bankovní spojení 
(číslo účtu)

CELKOVÉ NÁKLADY NA PODÁVANÝ PROJEKT |
VÝŠE ŽÁDANÉHO GRANTU |

Na OBDOBÍ OD/DO
(nejvýše 18 měsíců od zahájení projektu)

PRÁVNICKÉ OSOBY K ŽÁDOSTI PŘILOŽÍ TAKÉ: 
KOPII STANOV

1. ANOTACE – SOUHRN TOHO NEJPODSTATNĚJŠÍHO O PROJEKTU
V několika Větách STRUČNě Popište, na jaký problém v oblasti životního prostředí reagujete a jak jej hodláte řešit. Anotaci prosím pište tak, aby mohla být v případě podpory zveřejněna na webových stránkách http://www.zelenypoklad.org/8-podporene-projekty-grantove-programy.aspx nebo ve výroční zprávě NF ZELENý poklad. Doporučujeme NEPODCENIT tento bod ŽÁDOSTI, případně se k němu vrátit po napsáNÍ CELÉHO PROJEKTU. 

2. SOUHRN TOHO NEJPODSTATNĚJŠÍHO O VÁS
 PŘEDSTAVTE STRUČNĚ VAŠI ORGANIZACI (Problematika, kterou se Zabýváte, jaké je vaše poslání, počet členů, případně charakteristika členské základny, roční rozpočet, příklady realizovaných projektů v oblasti životního prostředí, rok založení a další informace, které organizaci charakterizují)

3. CÍL PROJEKTU
jaké problémy budou projektem (vy)řešeny, čeho chcete dosáhnout, k čemu má projekt přispět? Napište jaký je váš maximální cíl, kterého chcete projektem dosáhnout. 

4. CÍLOVÉ SKUPINY
Pro koho projekt děláte, kdo bude mít z vašeho projektu prospěch a jaký?  Odhadněte počet osob. 

5. POPIS AKTIVIT
popište aktivity, které se uskuteční, zpracujte podrobný  plán po jednotlivých měsících, stanovte rozpis činností, úkolů a odpovědné osoby za plnění těchto úkolů.

6. JAK BUDETE PROJEKT HODNOTIT? 
Jaké jsou měřitelné výstupy projektu? Jak budete vyhodnocovat úspěšnost projektu? Jaké jsou měřitelné dopady na životní prostředí? Navrhněte metody hodnocení projektu.  (jak budete zjišťovat, že projekt naplnil očekávané výsledky)

7. UDRŽITELNOST
Popište, jak plánujete zajistit pokračování projektu po vyčerpání grantu z prostředků Nadačního fondu Zelený poklad.

8. PROPAGACE
Popište způsob, jak budete veřejnost informovat o průběhu a výsledcích projektu? 

9. TÝM
Vyjmenujte a stručně představte osoby, které se na projektu budou přímo podílet (Jméno,kvalifikace,zkušenosti, za co jsou v projektu zodpovědní) 

10. PARTNEŘI
Vyjmenujte předpokládané partnery a jejich úlohu při realizaci projektu.

11. POŽADOVANÝ ROZPOČET
údaje uvádějte, prosím, v Kč. V Prvním sloupci vyplňte celkové náklady, v Druhém sloupci vyplňte náklady, které požadujte po NFZP.  V dalších sloupcích vyplňte náklady pokryté od jiných  dárců. 

Položka

Ostatní dárci
(uveďte jména dárců a rozepište podle položek)

Položka:
(rozpočet rozdělte do jednotlivých položek – např: materiál, výsadba, kopírování,služby apod.)

Celkem

NFZP

CELKEM | | | | | |

PROHLÁŠENÍ
Prohlašuji, že všechny informace jsou pravdivé.

Jméno a příjmení
statutárního zástupce organizace:

Datum: | Podpis:

KONTROLNÍ SEZNAM

Před odesláním projektu laskavě zkontrolujte, zda je Váš formulář kompletní:

Formulář
projekt je úplný a je vyplněn na předepsaném formuláři žádosti
projekt je podepsán od statutárního zástupce 
projekt je předkládán v jednom originále 
projekt je poslán i na e-mail: tereza@zelenypoklad.org

Přílohy
právnické osoby přikládají v jedné kopii stanovy organizace, pokud se projekt zabývá úpravou pozemku, který není v majetku žadatele, je přiloženo vyjádření majitele pozemku k projektu